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1990 (12) Heft 1

Gesundheit, Krankheit und Rationalität

 


Editorial | Inhalt | Abstracts

Gesund oder krank zu sein ist für die meisten Menschen von besonderer Bedeutung. Schon deshalb ist es auch entsprechend wichtig zu wissen, welche körperlichen oder psychischen Zustände als gesund oder krank anzusehen sind. Ein solches Wissen ist für die aktuellen und potentiellen Patienten relevant, aber nicht nur für sie, sondern auch für die Ärzte und das Gesundheitssystem im weiteren. Wer kann, darf oder muß medizinische Betreuung für sich in Anspruch nehmen? Welche Therapien sollen in den Bereich der Finanzierung durch die Krankenkassen fallen? Ein objektives Kriterium für ,Krankheit, wäre hier ausgesprochen nützlich, denn wie kann man diese Fragen rational entscheiden, wenn ein solches Kriterium nicht existiert? Wichtig sind die Grenzen des Gesundheitsbegriffs auch für das Recht. Darf Drogenkonsum bestraft werden, wenn Drogensucht eine Kranheit ist? Welche Geisteszustände sind krankhaft und entlasten damit Täter von ihrer Verantwortung? Die Unterscheidung zwischen Gesundheit und Krankheit betrifft außerdem den Status von Minderheiten. Besonders deutlich wird das an der jahrhundertelangen Auffassung von Homosexualität als Krankheit, zugleich Motiv und Rechtfertigung für die soziale Diskriminierung dieser Gruppe.

Von außergewöhnlicher wissenschaftlicher Bedeutung ist der Gesundheitsbegriff für Psychologie und Psychiatrie. Das biologische Modell von 'gesund' und 'krank' wurde seit Ende des 19. Jahrhunderts zunächst auch für die psychischen Krankheiten unterstellt. Nach diesem Modell ist ein Lebewesen gesund oder normal, wenn es die biologischen Standards erfüllt, die ihm als Besitzer eines Körpers, gewichtet nach Geschlecht und Alter, zugeschrieben werden können. Das vorläufige Scheitern dieses Modells und damit des Versuchs, im Bereich der Psychologie und Humanwissenschaften eine ähnlich intersubjektiv stabile Eingrenzung des Pathologischen zu gewinnen wie in der klinischen Medizin, wird häufig auch als Anlaß genommen, den Anspruch auf die Objektivierbarkeit psychosozialer Gesundheit ganz aufzugeben. Das psychisch Normale hinge in diesem Fall jedoch völlig kulturrelativ von den vorherrschenden Konventionen ab. Angesichts der mit dem Gesundheitsbegriff zusammenhängenden praktischen Probleme wäre das sicherlich kein zufriedenstellendes Ergebnis.

Wie schnell deutlich wird, sind die grundsätzlichen Fragen im Zusammenhang der Unterscheidung von 'gesund' und 'krank' sehr viel weniger leicht zu beantworten als etwa Fragen danach, wie die gegenwärtige Medizin eine konkrete Krankheit behandelt. Dennoch muß man Fragen wie die folgenden beachten und erörtern, wenn die wichtigen praktischen Probleme von Gesundheit und Krankheit nicht willkürlich und sachfremd entschieden werden sollen:

  • Sind Gesundheitsurteile Werturteile (des Patienten, des Arztes, der Gesellschaft)? Welche Abhängigkeit besteht zwischen Krankheitsauffassungen und sozialen bzw. kulturellen Milieus?
  • In welchem Umfang sind Gesundheitsurteile wissenschaftlicher Art? Kann man somatische und psychische Gesundheit biologisch definieren? In welcher Beziehung stehen Medizin und Biologie zueinander?
  • Läßt sich von Psyche und Geist überhaupt sagen, daß sie gesund oder krank sind? Welche Ideale der Gesundheit werden hier angewandt; wie werden sie in den psychotherapeutischen Disziplinen eingeführt?
  • Wie bestimmt die Medizin (Psychotherapie, Psychoanalyse) selbst ihren Therapiebereich? Ist sie nur auf Krankheit ausgerichtet, oder hat sie auch andere Funktionen? Welche dieser Funktionen werden bewußt verfolgt?

Die vermutlich bekannteste moderne Definition von Gesundheit ist diejenige der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Sie zählt einen 'Zustand vollkommenen physischen, geistigen und sozialen Wohlbefindens' zur Gesundheit und wird eben darin meist als zu weit angesehen. Die politisch geregelte Verteilung aller sozialen Güter fiele nach dieser Definition in den Bereich der Gesundheitsfürsorge. Ein etwas engerer und gleichzeitig in seinen Grundlagen nicht willkürlicher Begriff scheint also geboten. Ausgangspunkt für die Diskussion über einen solchen Begriff könnte der in der angelsächsischen Literatur wohlbekannte Vorschlag des amerikanischen Philosophen Christopher Boorse sein. Boorse knüpft an das biologische Verständnis von Krankheit an und entwickelt so einen normativ neutralen Gesundheitsbegriff.

Markus Pawelzik schildert Boorses Konzeption, die Krankheit als eine Beeinträchtigung speziestypischer, organismischer Funktionen versteht, darin teilweise in Übereinstimmung mit vorwissenschaftlichen und medizinischen Krankheitsvorstellungen. Wenn dieser Versuch erfolgreich wäre, könnten die Bereiche des Gesunden und Kranken ,naturalistisch,, also ohne gesellschaftliche oder individuelle Wertungen, naturwissenschaftlich unterschieden werden. So faszinierend er sein mag, stehen dem Ansatz jedoch, wie Pawelzik zeigt, schwerwiegende Bedenken entgegen. Seine Folgerung ist, daß auf Wertungen in der Medizin nicht völlig verzichtet werden kann. Aber wie der naturalistische Anteil von Gesundheit und Krankheit (nach Pawelzik bei weitem der überwiegende) mit der Berücksichtigung des subjektiven Wohls im einzelnen verbunden werden soll, bleibt dabei noch offen.

Nicht unbedingt überraschend erwachsen dem naturalistischen Gesundheitskonzept Schwierigkeiten vor allem im Bereich psychischer Gesundheit und Krankheit. Da das psychisch Normale meist gleichgesetzt wird mit dem 'Rationalen', das Kranke mit dem 'Irrationalen', liegt der Versuch von Bernard Gert nahe, mithilfe des vermutlich wichtigsten Begriffs der modernen Philosophie, eben "Rationalität", einen allgemeinen Definitionsrahmen für psychische Krankheiten zu finden. Gert bedient sich dabei seines bekannten 'inhaltlichen', nämlich über elementare Interessen definierten Begriffs von Rationalität und zeigt, daß die Krankheitsnomenklatur der amerikanischen Psychiatrievereinigung, vor allem in ihrer aktuellsten Version, im Sinn dieses Begriffs systematisch verständlich ist. Der Versuch, über den Begriff der Rationalität zu einer Krankheitsdefinition zu gelangen, bietet sich damit für die nicht-somatische Medizin als Alternative an. Im selben Zusammenhang sind die Artikel von Martin Löw-Beer und Matthias Kettner von Interesse. Löw-Beer versucht auf sprachanalytische Weise die Bedeutung bewußt erlebter Zwanghaftigkeit zu klären. Auf den ersten Blick erscheint der Begriff "zwanghaften Handelns" ähnlich paradox wie der Freudsche Begriff der "unbewußten Motive": denn nach üblichem Verständnis ist Entscheidungsfreiheit eine unverzichtbare Vorbedingung für Handeln, im Unterschied etwa zu bloßem Reaktionsverhalten. Entgegen diesem ersten Eindruck ist Löw-Beer zufolge weniger mangelnde Entscheidungsfreiheit als vielmehr irrationale Angst das relevante Kennzeichen von Zwanghaftigkeit. Der prima facie nicht sonderlich klare Begriff "irrationale Angst" erfährt eine ausführliche Erörterung und Analyse. Kettner widmet sich einem aktuellen, breiter angelegten Versuch des Psychologen Wolfgang Tress, sprachanalytische Methoden für die Psychiatrie fruchtbar zu machen. Tress zufolge sollte ein philosophisch ausgearbeiteter Begriff der Person den medizinisch-psychologischen Disziplinen zur Neuorientierung dienen, vor allem mit dem Zweck, sie von ihrem naturwissenschaftlichen Erbe abzukoppeln und in einer auf Intentionalität und Verstehen gerichteten Medizin der Person neu zu organisieren. Dieser Versuch berührt sich schnell, wie in Kettners Kommentar sichtbar wird, mit den zentralen Punkten der ersten beiden Aufsätze. Läßt sich, wie Tress vorschlägt, der naturalistische Anteil psychischer Krankheit tatsächlich in die sprachlichen Regeln und Normen des Personenverstehens auflösen? Und können kausale Erklärungen völlig, wie Tress ebenfalls meint, durch intentionale Erklärungen und den Maßstab der Rationalität ersetzt werden? Kettners skeptische Reaktionen auf diese Fragen begegnen sich, vom entgegengesetzten Ausgangspunkt, mit der Absicht von Pawelzik, einen Natur und Konvention verbindenden Gesundheitsbegriff zu entwickeln. Ein anderer Teil der Diskussion gilt, ähnlich wie in dem Artikel von Löw-Beer, der Klärung psychiatrischer Grundbegriffe, besonders von "Schizophrenie" und "Wahn". Dabei kritisiert Kettner die von Tress vorgeschlagene Analyse als einseitig semantisch und plädiert für ein erweitertes sprachpragmatisches Studium dieser Krankheiten. Daß man Personen ,verstehen, könne, wird im Alltag, aber auch von den meisten psychologischen Disziplinen vorausgesetzt. In der Tradition der Philosophie ist diese Annahme, wie Wolfgang Köhler zeigt, nicht unbedingt selbstverständlich. "Eine Person verstehen" wird häufig eingeengt auf einen Sinn, der nur das Verstehen bestimmter Merkmale und Eigenschaften von Personen umfaßt, ,nicht eigentlich, die Personen selbst. Gegenüber solchen reduktiven Formen des Personenverstehens verteidigt Köhler eine ,holistische, oder ,hermeneutische, Auffassung. Nach ihr ist das Verstehen von Personen zwar auf Äußerungen und Handlungen angewiesen, aber zielt immer auch auf mehr als das Verstehen dieser einzelnen Sinnmanifestationen. Der Versuch, diesen Vorgang des Personenverstehens aufzuklären, trifft sich mit den Tendenzen in den anderen Artikeln: der biologisch-naturalistisch reduzierten Medizin und Psychologie eigenständige und den menschlichen Fähigkeiten angemessenere Modelle und Verständnisweisen entgegenzusetzen.

 

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